症例プレゼンテーション
受け持ち患者さんのプレゼンテーションについてまとめ！
- プレゼンテーション
一般型7分(朝カンファ)、省略型2分(ベッドサイド)
ざっくりS(2.3分)O(1.2分)AP(2.3分)の流れで
S 主訴現病歴大事、既往歴生活歴はさっと
一般型について！
- opening statement&主訴
タイトルにあたる
ID既往歴主訴(必ずしもPtの言葉じゃなくてよい)
例)患者さんは50歳男性で高血圧、糖尿病の既往があり4時間続く突然の左前胸部痛で来院されました。
- 現病歴
入院何日前に発症し何日間続いたか(日付は×)
痛みのopqrstは必ず入れる
検査所見はここでは含めない
言うべき・省くべき陽性・陰性所見注意(いらん情報は捨てる)
- 既往歴
既往歴として5年前より糖尿病、高血圧があります
こんな感じの言い回しで
服薬歴家族歴アレルギー歴もここ
- 生活歴
飲酒喫煙違法drugなど
- 身体所見
まずバイタルと全身状態を言う
頭から足先までの必要な身体所見を言う
- 診断学的検査
必要なものを言う
- (まとめ→2.3センテンスで)
- プロブレムリスト
- アセスメントプラン
最も可能性の高い診断述べてその理由(病歴所見など)述べてその他の鑑別述べてそれを裏付ける・反する所見述べる
- プラン
アセスメントであげた疾患を鑑別するのに必要な診断プラン、治療プラン(、教育プラン)述べる
