輸液を学ぶ人のために/和田孝雄 近藤和子

要点part1

• 半透膜：半分だけ通す→溶媒は通すけど、溶質は通さない

• 輸液のNaの摂取量に明確な規定はない、その人による→無難な量という考え方をする

• 食塩の摂取量は経口でも輸液投与でも同じ

• 健常な日本人であれば、経口では一般に12gと考えておく

→軽度の食塩制限なら6g、中等度食塩制限なら3g、高度食塩制限なら０g

• 1gの食塩は17mEq　暗記

3gならおおざっぱに50mEq、6gなら100mEq 、12gなら200mEq と捉えておく

• いろんな権威ある先生方の食塩の維持量というものは、大体、軽度〜中等度の間くらいが多い

つまり4.5gくらい→75mEq くらいを無難なNa量としている

• 生食→0.9％　　暗記

生食とは浸透圧が生理的という意味→NaとClで細胞外液中の各種電解質を代用するため、

血清Na 140mEq /l    (ついでにK 4mEq /l)

などと合わせて、

その他もろもろの電解質を考慮して、トータル濃度は血清Naの1割増しくらい、つまり、140×1.1倍で154mEq/l 

よって生食500mlで半分の77mEq となり、先ほどの無難な維持量に等しくなる

0.9％の生食1lあれば、食塩としては9g→500mlなら4.5gとなり、やはり無難な維持量と一致する

暗記ポ　

　1日の無難な量とは、大体生食1本すなわち、0.9％の500ml、食塩として4.5g、Naとして77mEq

　1000mlの生食は食塩量９g、Na濃度は154mEq/l、血清Naの１割増し

• 生食を安易に点滴するのは危険

• 代謝水：炭水化物や脂肪が燃えた際にできる水、200mlくらい

食事摂取0だと、より体の構成成分壊されて増える

• 不感蒸泄：呼吸による分、皮膚からの喪失分、900mlくらい　　汗は×

→上2つを合わせて、

収入）輸液量x + 代謝水200ml ＝　支出）尿量y + 不感蒸泄　900ml

基礎輸液量x ＝　尿量y + 700ml

→尿量は、前日の量ではなく、当日の予測尿量

ここを間違えると入れたから出てるのか、出たから入れてるのか分からなくなる

不感蒸泄-代謝水: 600〜800ml、Na、K  ０mEq

尿: 800〜1000ml、Na 50〜70、K 50〜60mEq

→合わせて基礎輸液量　1400〜1800ml　

• 維持輸液について。

→患者さんは悪くなっていないけど、とにかく維持していくための輸液

• NaCl 1g 17mEq 、KCl 1g 13mEq
• （足すと30mEq とか7：３とかで暗記）

• ブランドの維持輸液←えらい先生の名前

水の排泄予測量　尿1300、不感蒸泄800、Na 75mEq 、K 40mEq

→10％Glu1600、生食500、KCl 3g で計　水2100、Na 77mEq 、K 40mEq 、糖150g

• スクリブナーの維持輸液

水の排泄予測量　尿1500、不感蒸泄1000、Na 50mEq 、K 40mEq、Cl 90mEq

→この2つから分かるように、維持量なんてあってないようなもので、結構適当（Na量も尿量もバラバラ）

→この2つには代謝水の概念が入っていない…?

→ 200程度の水は考慮するに値しない(やっぱてきとー…)

→だから細かなことは気にせず無難な維持量だのを入れてみて、尿量測定や浮腫などの所見から微調整していく、という流れ

• 低Na血症について。

Na欠乏、水過剰、どっちも過剰、偽性の４パターン

→経験上、ほんとにNa欠乏している人は少ない…

→Na補充すればいいってものではない

→治療法としてはNaを入れるか、水を出してやるか

(Na入れて一時的に上がってもすぐ戻ったりする、しかし、水制限すると痰がねばっこくなって窒息してしまったなんてケースも…)

→炭酸Liやレダマイシン、ハイドロコルチゾンなど使って人工的に尿崩症起こすのも一手だったり

• 高Na血症について。

水分摂取減少、水分排泄増加、（原発性Ald症、食塩摂取過剰、透析療法の合併症）←まれ

Na過剰、水欠乏Na過剰、高張性Na欠乏（水欠乏がNa欠乏を上回るパターン）、水欠乏の４パターン

しかし、同じくNaがたまる浮腫性疾患では、低Na血症になるので注意が必要

→でも、皮膚は乾燥しているのに、浮腫が見られる患者さんなどと診断が難しいケースも多々

→やはり少しずつ治療をして反応を皆がら調節していくしかない

治すのは検査所見ではなく、患者さん。

検査所見を上手に使える臨床家とは、検査所見がなくともかなりの治療を行える人のこと

検査所見で鬼に金棒といったイメージ

超一流の雑談力/安田正

要約

話し方で損する人・得する人/五百田達成 - あうとぷっと。

とかぶる部分もあり、やはり出来る人はみな意識しているポイントはなのだと再認識することになった。

普段の会話も技術ということを理解している人間がどれほどいるだろうか。　

読むだけで頭ひとつ抜きん出ることができる本達である。

要点

• 話すときの声はいつもより３音高く、ちょい早口で

• 話し方は人生の財産。訓練して人前で楽に話せるようになろう。

→恥ずかしいというのは大きな弱点に

• 自分のテッパン話は三回練習しておけば物になる

• 相槌のバリエーション

→ああ〜、へぇ〜、はいはい、ええ、お〜、それはすごい！　など表情つきで

• 面白いと思いながら聞けば、本当に面白くなってくる

• そうですね　で止めず、一言足して返す

→連想とおうむ返し

• 何か特別なことをされているんですか？は万能ワード

→承認欲求に触れてあげる

• 意図のない質問ではまず会話は盛り上がらない

→最低限、この質問をしたらどんな返答が返ってくるか考える

• 何故ですか　は雑談では×

→圧迫感ある

• 知らない話題なら素直に聞く　○

知ったか　×

→自分の解釈を混ぜて質問する/相手が答えてくれたら要約して返す

→『〜て〇〇のような物ですか？』/『つまり〜のような物ですね』　とか

• 雑談したらメモしておく→次会うときに役立つ

• 人は出会って2秒で第一印象が決まる

→話すときは、前歯を６本以上出し、口角をあげる癖を

→家を出た瞬間から

→表情が悪いと、自ら好かれづらいオーラを発しているというハンデ

• もりもりトレーニング

→話はちょいもりくらいで面白い

→事実をより魅力的に見せる技術、嘘ではない

• 褒めるときは、つぶやき褒め

→相手からあえて視線を外し、頷いたりしながら、さすがだなあとか〇〇だなあとかつぶやく

→さりげない本音感

• ファンになっていいですか？メンターになってくれませんか？

→返報性の法則

• 二度目に合ったときは、必ず一度目に話したときのことに触れる

→そして最後に、また教えていただいてもよろしいですか？

→自分に興味がある人のことを人は嫌いになれない

• 手土産とは、品物を渡すのではなく手間ひまを渡す

→ご当地の限定品とかだと良い

• 敬語での丁寧な物言いと、フレンドリーな態度を両立させる

→よそよそしくならないように、慇懃無礼

• 怖いから近づかないのではなく、そう見える人こそどんどん近づいて懐に入れば仲良くなれる

• ポイントは〜つあります

→思わずメモを取りたくなるテク

• エレベーターで何階ですか？と聞くのは人見知りの壁を突破するいい練習

→お会計で店員さんと一言かわす、初めての美容院にいく、タクシーの運転手と話す、行ったことのないバーへ行く　なども

• 謎かけ　の練習もいい！

→共通点を探す練習

話し方で損する人・得する人/五百田達成

要約

言葉遣い　と表現することから、言葉とはお金と似た側面があるかもしれない。

使い方によっていい方にも悪い方にもいってしまう。

使う言葉を意識するだけで、自分というキャラが変わり、周囲からの反応も変わり、自然といい人たちが集まってくるようになり、全てが上手くいくと言っても過言ではない。

要点

• 聞く姿勢を持つ→話したがりは嫌われる
• 話を聞くだけでモテる　村上春樹

• 共感の言葉(そうなんだ、そうですよね、大変でしたね　など)を増やす
• 要するに　×

→まとめる　より　広げる

• 質問で話を遮らない

• なるほど　△
• 黙ってうなずく　○

→おうむ返しも○　…が問題なんですよ→問題なんですね　てきな

• 悩み相談

アドバイス（よくあることだよ、俺なんてさあ…）　×

一緒に考える姿勢を見せる（どうだろうねえ、どうしたいの？）　○

→相手が全て話終わるまで自分の話やアドバイスはしない　

問いたださない（なんで？いつ？どんな？）

たいていの場合悩みの答えは相手自身の中で決まっていることが多い

• 私なんて、私だって　×
• 私は　○

→セルフハンディキャッピング、予防線

→めんどくさい人の共通点

• 趣味はなんですか？の返し方

→結構反応に困る

→過去の話(よく〜やってました)、未来の話(〜に興味があります、今年は〜に挑戦したいです)、最近の話(先週〜しました)

• いい　より　好き　の方が好印象

→あの映画見た方がいいですよ　×

→いい悪い　は上から目線の評価や判断が混ざっているから

→好き嫌い　でおk

• 相手を　「見る、言う」　だけで喜ばれる

→髪切った？、SNSのいいねみたいなもの

• 共感に重きを

• お誘いには即答する

→行きたいです！は万能ワード

• こだわりを捨てると、誘われやすい

• 面白そう　が口癖　○

→人付き合いにおいて、忙しぶる人は損

→忙しいと言わない

→ひまアピールくらいで良い

• 外見と中身にギャップがある　×　→めんどくさい人
• 見たまんまの人　○　→打ち解けやすい

• その場その場に合ったキャラを演じる　○　
• 本当の自分をわかってもらおう　×

→否定されても本当の自分は傷つかない

→このキャラは失敗だったか

• リアクションは大きく

→嘘でもいいから楽しんでいることを強めに表現する

→クールな人はモテない

→楽しそうな人は楽しい人と思われる

• 自分で考えず、細かな指示を求める　×
• 自分で考えて、逐一報告する　○

→こうしようと思うんですが、どうでしょうか？

→この件ですが、こんな感じで進んでいます

• 都合が悪い時ほど、すぐに返信する

• いいところを指摘する

→いわゆるPNP（positive negative positiveの順に伝える）

→ネガティブチェックとポジティブチェック

→ネガティブチェックだけをしていると、問題ないね　とかになってしまう

• 名前を呼びながら会話をする

→気にかけてくれている、と思ってもらえる

→こちらが〜さんと紹介されたら、〜さんよろしくお願いします　とか

• 叱られてもケロッとしている　○

→あいつは何を言っても大丈夫と言う空気ができた方がいい

→おめでたい人、鈍感な人、前向きに敏感な人　でおk

• 日々から感謝を口にする

→皆さんのおかげです　は万能ワード

• さりげない気遣い　○
• 自己満のお節介　×

• 大きな声でポジティブなことを言う！

→大きな声で明るくハキハキと

→あいさつも！

• ありがとうの場面ですみませんは損！

• だって、でも　×
• というのも、とはいえ　○

• どうせ　×
• きっと　○

• 聞き返すときに　は？　×　→癖になってる人いる

• えっとー　×
• えー　△
• うまく間、沈黙を使う　○

• 〜でいい　×
• 〜がいい　○

話し方の良し悪しは、相手がどう思うかが全て

だから難しい

人生うまくいく人の感情リセット術/樺沢紫苑

感想

仕事がつらい、あの人が嫌い…といった悩みは一生つきあって生きていくものだと考えていた。

しかし、これらは脳内での物質的なやり取りに過ぎず、如何様にでも変えることができる概念だと気付かされた。

明日から、いやこの瞬間からためしていきたいと思えた。

要点

• 所詮、感情は脳内物質で決まる！

• 三大ストレスホルモン

アドレナリン

ノルアドレナリン

コルチゾール

• 三大幸福物質

ドーパミン

エンドルフィン

セロトニン

→この回路を切り替えるだけで、感情はリセットすることが可能

• 苦しい→視野狭くなってる（苦しいことしか見えてない）。鳥の目で全体を俯瞰しよう！

• 苦しみの先には必ず希望がある

• 楽あれば苦あり　ではなく　苦あれば楽あり

→苦しい　の後に幸福物質のドーパミンが分泌されるから。

• 楽しいことをイメージするだけで苦しい気持ちはリセットされ、楽しい気持ちに変わったと言うデータあり

さらには、免疫細胞も数が増え、活発に。

やり遂げた自分、乗り越えた先の光景をイメージするだけでもおk

• どんな失敗も例外なく良い経験

→試練、挑戦、チャレンジ、飛躍などと置き換えてみる

• イエスと言った数だけ人生はうまくいく！

• 緊張したら、ワクワクすると言い換えてみる

→これだけで脳のパフォーマンスアップ

• まだ5回　と　あと５回　の差は大きい

• 自発性を引き出す言葉遣いをする

もう8時だ。仕事行かねば。→よし、8時だ。今日も仕事いくぞ。

• 感情を数値化する→今の苦しい状況を相対的に評価し、客観的に見つめ直す

• 期限つき　なら意外と努力も苦にならない

• 人生うまくいく人は、苦しい時期に成長している！

• 自分で制御できるかどうか　がストレスか否かの分かれ目→なんとかなる　と思えた瞬間にストレスではなくなる！

• リセット術を知っているだけで、ストレスが激減する

• 最もストレスになるのは、変えられない状況を変えようとすること

→過去と他人は変えられない。しかし、今ここから始まる未来と自分は変えられる。　エリックバーン

• 今できることだけを必死にやる。先は考えない。

→今どうするかだけ考えて、不安や焦りといった感情をリセットする

• 心配事の96％は起こらない！

→心配事の80％は起こらず、16％は準備をしていれば対応可能

→不安のストレスとは、無　から勝手に自分でストレスを生み出しているに等しい

→なんくるないさ、ケセラセラ！

• コツ

1. 制限時間を設定する

→追いこまれると力を発揮する生き物

　2.人のために頑張る

→ヘルパーズハイ。ボランティアや慈善活動をしている人は、モチベが高く活発で、達成感や幸福感を感じていることからも心臓疾患の罹患率が低く、平均寿命も長い。

• 自分にご褒美をあげるのも有効！→精神的な報酬により側坐核が興奮し、ドーパミン分泌する

• 人は変えられない。人間関係は変えられる。

• 人間関係を変える第一歩は、相手を肯定すること

→否定している限り、相手と心理的にフラットな関係でない。同じ土俵に立ててない。これができないと人間関係改善のテクニックも無駄になる。

• 相性とは、、個人の思い込み、先入観に過ぎない→脳のエラー

マイナスのラベリングをしない

• 人は自分自身と似た人を嫌いになる→自身の短所や欠点と直面したくないと言う心理傾向

• 好きと嫌い　は、対義語ではなく、コインの表と裏のようなもの　

• 人間の快、不快は扁桃体で判断される

→快　には　接近、不快　には　回避　の反応を命令する…

→その快、不快の判断は、第一印象によってほとんど決定される→初頭効果

→人間の印象は初対面で90％決まってしまう

• 悪口は言わない→当たり前だが難しい…

• 好きには必ず好きが返ってくる→返報性の法則（好意の返報性、悪意の返報性）

→効果絶大だが、最初に悪意を引き下げ、好意を差し出すのは自分という点で難しかったり

• 好きな人＝よく合う人　の法則

→嫌いは回避につながってしまうので、積極的にコミュニケーション量を増やすのが簡便

→挨拶する、雑談する、聞く

• 挨拶ほど簡単でたやすいコミュニケーションはない　デールカーネギー

• 悩んでいる人は、一人で考えている人

→誰かに相談する

→書き出す　表現による癒し効果

→仲間を大事にする　これだけで苦しいは緩和される　孤独、孤立は苦しいの増強因子

→笑う、泣く日を作る　感情よりも行動が先行する、笑顔の後に楽しいと言う感情がくる！

→ときには、ストレスを受け入れる　癌と闘った患者さんよりも闘わなかった患者さんの方が長生きすると言うデータ

→ときには、ストレスから逃げる　

• 笑顔はたった１０秒で感情をリセットできる最強のリセット術

• 自然治癒力も大事→睡眠、運動、休養

睡眠

睡眠不足は心の赤信号

睡眠は7.5時間〜8時間が最強！

真っ暗な部屋で→メラトニン出やすく

入眠前はスマホいじらん

運動

美魔女→研究した結果、太腿に筋肉がしっかりついているのが共通点（太ももの筋肉量は運動量に比例する）

運動で成長ホルモンでる

ストレスへの耐性も高まる

休養

寝る前にリラックスタイム作って副交感神経を働かす

お風呂

寝る前15分は記憶のゴールデンタイム→ネガティブなこと考えないポジティブに

問診〜月経、性生活歴〜

月経歴

• 初経年齢
• 閉経年齢
• 最終月経
• 月経周期
• 持続期間
• 経血量(凝血の有無)
• 不正出血の有無
• 月経困難症状の有無

は必須項目

• 月経周期の正しい計算方法

月経初日から次の月経初日の前日まで

• 患者さん自身間違えて計算してることあり

• 正常月経周期は25~38日

• 更年期時期の女性では，月経なのか閉経後の不正出血なのか判断できないことあり注意

性交歴

• 最近の性交歴をきく

さらに詳しく聞くなら、、

• 初めに，STD の診断には様々な病歴を聞くことが大事な理由を伝える。
• 問診する医療従事者が，様々な性的指向を特別視しない聞き方をする

性交渉のパートナーは男性ですか，女性ですか，両方ですか?

• 患 者 の 生 物 学 的 /社 会 的 性 別 を 問 わ ず ，問 診 時 は 極 力 ，異 性 の 医 療 従 事 者 が 同 席 す る 

ゲイの男性患者の場合，男性医療従事者にいたずらされたと言うことがあるので，女性医療従事者が同席するのが望ましい。

しかし女性の場合は時折，男性医療従事者が(特に内診時に)同席することを嫌がる場合もあり悩ましい。

さらにSTDを意識して聞くなら、、

• 5P による STD の問診

Partners:性行為の相手(同性/異性、何人、いつからかなど)
Practice:腟性交，口腔性交，肛門性交などの性行為のスタイル
Prevention of Pregnancy:避妊方法
Protection from STDs:性感染症予防をしているか
Past history of STDs:過去の性感染症罹患歴

を聞いていく。

レバイン分類、スリルについて

スリルとは

心雑音が非常に大きく、振動を胸壁から手で触れる状態のことである。振戦とも。

心尖拍動と間違えないよーに。

Levine（レバイン）分類とは

聴診器による心雑音の大きさの分類

• LevineⅠ度：極めて微弱で注意深い聴診で聞こえる
• LevineⅡ度：弱いが聴診器を当てるとすぐに聞こえる
• LevineⅢ度：スリル（振戦）を伴わない高度な雑音
• LevineⅣ度：スリル（振戦）を伴う高度な雑音
• LevineⅤ度：聴診器の端を当てるだけで聞こえる
• LevineⅥ度：聴診器を胸壁に近づけるだけで聞こえる

→スリルを触れれば、LevineⅣ度以上の心雑音てこと

• スリルが収縮期、拡張期どちらにあるか
• どの弁領域で最強となるか

を診察する。

身体診察のポイントまとめ

身体診察

〜メニュー〜

1. 全身外観
2. バイタルサイン
3. 皮膚
4. 頭部
5. 頸部
6. 胸部
7. 腹部
8. 四肢
9. 背部
10. 神経系

1.全身外観

• 非常に病的な外観
• 中等度に病的な外観
• 軽度に病的な外観
• 良好

に分ける

2.バイタルサイン

→体温、血圧、脈拍、呼吸(古典的4つ)、意識レベル、SpO2、尿量(この順)

呼吸数は必ず！→SpO2はPaO2かなり下がってやっと低下してくるから

3.皮膚

→全身状態をよく表す
皮疹の記述の仕方注意

爪も大事

→貧血で蒼白なる、チアノーゼ、ばち指、さじ状、Terry's nail(白い混濁あり)、Beau's line(爪を横断する溝)

4.頭部

• 眼　貧血黄疸
• 口腔内　脱水潰瘍齲歯
• 咽頭　5 killer sore throats(扁桃周囲膿瘍、後咽頭膿瘍、喉頭蓋炎、ルードウィッヒアンギーナ、レミエール症候群)
• 耳　高齢者耳たぶのしわ(動脈硬化)

5.頸部

→リンパ節(局在、サイズ、硬さ、癒着、圧痛)

6.胸部

→心臓と肺

• 心臓

触診で心尖拍動、最強拍動点、心雑音のスリル、心拡大確認、S1.2.3.4(3.4はベル型左側臥位)確認

心雑音

→フェーズ(心尖、橈骨拍動の触診併用もあり)

最強部位

シェイプ((de)crescendo)

レバインで分類

(1:聴診器を当てた瞬間は聞こえない2:当てた瞬間に聞こえる3:大きいがスリルはない4:スリルが触れる5:聴診器の縁でも聴こえる6:聴診器を離しても聴こえる)

レバイン分類、スリルについて - あうとぷっと。

放散部位

• 肺

視診(樽状、補助筋、気管短縮、Hoover徴候)

打診(鼓音濁音)

聴診　

気管支呼吸音→吸気〈呼気 (肺胞呼吸音は逆)

呼吸複雑音→連続性(wheezes.stridor.rhonchi)と断続性(crackles)

7.腹部

視診　

腹部膨満(fluid.flatus.fat.fetus)

腫瘤　拍動性か否か、ヘルニア、皮膚変化

聴診　消失(5分)低下(1分聴いてやっと)正常(当ててすぐに)亢進(激しい)金属音

打診　

腹水と脂肪の鑑別　shifting dullness 

臓器腫大　肝臓6ー12㎝まで、脾臓は左前腋窩線最下の肋間打診で吸気時にも鼓音ならok

打診圧痛　陽性なら局所の腹膜炎示唆、広範囲に陽性か筋性防御ありで汎腹膜炎示唆

触診　浅い/深い触診、反跳痛の有無

直腸診　

消化管出血、骨盤腹膜炎、肛門周囲膿瘍では行う

便の性状、子宮頸部の可動圧痛、前立腺炎

8.四肢

→上肢では指の関節の変形腫脹、下肢では浮腫

9.背部

• 脊柱の変形

→やばいと換気不全、高齢女性の後弯なら骨粗しょう症

• 圧痛点から皮膚筋肉骨深部の区別

• 脊椎病変なら棘突起を順に叩打
• 腎臓ならCVA
• 寝たきりなら仙骨、大転子の褥瘡

10.神経系

• 意識レベル認知機能　HDS-R.MMSE、鎮静の評価にRASS、ICUせん妄にCAM-ICU

• 脳神経　それぞれ評価

• 運動　上下肢のMMT

• 感覚　

表在感覚　触覚温痛覚(エタノールパックの角と中身で冷覚)

深部感覚　位置覚振動覚

• 協調運動　

抹消　指鼻踵膝試験

体幹　ロンベルク継足

• 深部腱反射　　-(消失)±+ ++ +++(クローヌス)

• 病的反射　上肢のワルテンベルク反射、下肢のバビンスキー反射